Beyin-Omurilik Sıvısı (BOS), beyin ve omuriliği çevreleyen ve koruyan sıvıdır. Kafa tabanındaki kemik ve beyin zarında oluşan bir açıklık nedeniyle BOS'un burun ve sinüslerin içine sızmasına BOS kaçağı (BOS rinore) adı verilir.

BOS kaçağı travma, geçirilmiş cerrahi, kafa tabanı hastalıkları veya kendiliğinden (spontan) ortaya çıkabilir. BOS kaçağının devam etmesi, kafa içi ile burun arasında bir bağlantı oluşturduğu için menenjit gibi kafa içi enfeksiyonlara yol açabilir. Bu nedenle kalıcı bir BOS kaçağının uygun şekilde değerlendirilmesi ve gerekli durumlarda kapatılması gerekir.

BOS kaçağına neden olan kafa tabanı ve beyin zarı defektinin kapatılması kafa içinden veya burundan yapılabilir. Kafa içinden yapılan ameliyatları Beyin ve Sinir Cerrahisi uzmanları gerçekleştirir. Burundan yapılan ameliyatları ise çoğunlukla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları uzmanları, gerektiğinde Beyin ve Sinir Cerrahisi uzmanları ile birlikte gerçekleştirirler.

Uygun hastalarda burundan yapılan endoskopik onarım, kafa tasının açılmasını gerektirmemesi ve doğrudan kaçak bölgesine ulaşılabilmesi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Endoskopik yaklaşım, özellikle ön kafa tabanı ve sinüslerle ilişkili BOS kaçaklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Ameliyat öncesi değerlendirme

BOS kaçağının tedavisinden önce kaçağın gerçekten BOS kaynaklı olduğunun belirlenmesi ve kaçağın yerinin mümkün olduğunca doğru şekilde saptanması gerekir.

Değerlendirmede hastanın öyküsü ve muayenesinin yanı sıra yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (BT) ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme (MR) gibi yöntemlerden yararlanılabilir. BOS kaçağının tanısında uygun laboratuvar testleri de kullanılabilir. Hangi incelemelerin gerekli olduğu hastanın özelliklerine ve kaçağın durumuna göre belirlenir.

Özellikle spontan BOS kaçaklarında, kafa içi basınç yüksekliği ile ilişkili durumların da değerlendirilmesi önemlidir. Kafa içi basıncının yüksek olması bazı hastalarda BOS kaçağının oluşmasına veya onarım sonrasında tekrarlamasına katkıda bulunabilir.

Ameliyat nasıl yapılır?

Burun içinden yapılan beyin zarı onarımları çoğunlukla endoskopik yöntemle uygulanır. Bu yöntemde ameliyat burun deliklerinin içinden gerçekleştirilir ve dışarıdan görünen bir ameliyat izi oluşmaz.

Endoskop yardımıyla kaçak bölgesi bulunur. Kafa tabanındaki kemik defekti ve beyin zarındaki açıklık uygun cerrahi teknikle kapatılır.

Onarımda hastanın kendi dokularından yararlanılabilir. Kaçağın yeri, büyüklüğü, BOS akımının miktarı ve cerrahi özelliklere göre farklı greft ve flep teknikleri kullanılabilir. Gerektiğinde bacak veya karın gibi vücudun başka bir bölgesinden doku alınabilir. Bazı hastalarda burun içinden hazırlanan damarlı bir mukoza flebi kullanılır.

Daha büyük veya yüksek akımlı kaçaklarda, birden fazla doku katmanının kullanıldığı çok katmanlı rekonstrüksiyon teknikleri uygulanabilir. Vaskülarize nazoseptal flepler, uygun hastalarda kafa tabanı onarımının önemli bileşenlerinden biridir.

Ameliyattan sonra burun içine çoğunlukla birkaç gün süreyle tampon veya onarım bölgesini destekleyen başka materyaller yerleştirilebilir. Kullanılacak materyal ve tamponun ne kadar süre kalacağı yapılan onarımın özelliklerine göre değişir.

Ameliyat sonrası dönem

Ameliyat sonrasında onarım bölgesinin iyileşmesini sağlamak ve yeniden BOS kaçağı oluşma riskini azaltmak amacıyla bazı fiziksel aktivitelerin ve kafa içi basıncını artırabilecek hareketlerin geçici olarak kısıtlanması gerekebilir.

Burun temizliği, fiziksel aktivite, ağır kaldırma, ıkınma, uçak yolculuğu ve benzeri konulardaki öneriler yapılan ameliyatın özelliklerine göre değişebilir. Bu nedenle ameliyat sonrasında hastaya verilen özel önerilere uyulması önemlidir.

Bazı hastalarda ameliyat sonrasında burun içinin düzenli olarak endoskopik olarak kontrol edilmesi ve gerekli burun bakımlarının yapılması gerekir.

Spontan BOS kaçaklarında özel durum

Spontan BOS kaçaklarında yalnızca kaçak bölgesinin kapatılması yeterli olmayabilir. Bazı hastalarda kafa içi basınç yüksekliği eşlik edebilir. Bu nedenle özellikle spontan BOS kaçağı olan hastalarda kafa içi basınç artışı açısından değerlendirme yapılması gerekebilir. Saptanan kafa içi basınç yüksekliği, hastanın özelliklerine göre ayrıca tedavi edilebilir. Bu yaklaşım, onarım sonrasında kaçağın tekrarlama riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Ameliyatın başarısı

Endoskopik BOS kaçağı onarımı, uygun hastalarda yüksek başarı oranlarına sahip bir tedavi yöntemidir. Başarı; kaçağın nedenine, yerleşimine, defektin büyüklüğüne, BOS akımının özelliklerine ve kullanılan rekonstrüksiyon tekniğine göre değişebilir. Güncel çalışmalar ve sistematik derlemeler, endoskopik onarımın çoğu hastada başarılı olduğunu göstermektedir. 2026 yılında yayımlanan bir meta-analizde spontan BOS rinorelerinde ilk cerrahi onarımın havuzlanmış başarı oranı yaklaşık %94 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte, her BOS kaçağı aynı özellikte değildir ve tek bir başarı oranı bütün hastalar için geçerli değildir.

Onarım sonrasında kaçağın devam etmesi veya bir süre sonra tekrar ortaya çıkması mümkündür. Böyle bir durumda yeniden değerlendirme ve gerekirse ikinci bir cerrahi girişim gerekebilir. Tekrarlayan kaçaklarda altta yatan nedenlerin, özellikle spontan kaçaklarda kafa içi basınç durumunun yeniden değerlendirilmesi önemlidir.

Olası riskler ve komplikasyonlar

Her cerrahi işlemde olduğu gibi endoskopik BOS kaçağı onarımında da komplikasyon gelişebilir.

Olası sorunlar arasında:

• BOS kaçağının devam etmesi veya tekrarlaması

• Menenjit ve diğer enfeksiyonlar

• Burun içinde kanama

• Burun içinde kabuklanma ve iyileşme sorunları

• Onarım için kullanılan dokularla ilgili sorunlar

• Nadiren kafa tabanındaki komşu yapıların yaralanması

bulunabilir.

Komplikasyonların görülme riski kaçağın yeri ve büyüklüğüne, nedenine, kullanılan cerrahi tekniğe ve hastanın özelliklerine göre değişir. Başarısız bir BOS kaçağı onarımı kafa içi enfeksiyon ve pnömosefali gibi komplikasyonların riskini artırabileceğinden, devam eden veya tekrarlayan kaçakların yeniden değerlendirilmesi önemlidir.

Multidisipliner yaklaşım

Kafa tabanı ve BOS kaçağı cerrahisi, Kulak Burun Boğaz ve Beyin ve Sinir Cerrahisi uzmanlarının birlikte çalışmasını gerektirebilen ileri düzey bir cerrahi alandır. Özellikle karmaşık, tekrarlayan veya kafa içi basınç yüksekliği ile ilişkili spontan BOS kaçaklarında hastanın değerlendirilmesi ve tedavisinin farklı uzmanlık alanlarının iş birliği içinde planlanması gerekebilir.